健康調査アンケート

福島第一原子力発電所事故以後の健康への影響について実態調査を行っています。アンケートにご協力ください。下のフォームからアンケートにお答え頂くか、健康調査票を印刷しご記入の上、下記の住所までお送りください。皆様のご協力をよろしくおねがいします。

フクシマ健康調査プロジェクト 健康調査票（PDF 111KB）

アンケート送付先
福島健康調査プロジェクト 調査室　宛
〒380-0082 長野県長野市上松2-2-17 城東ビル３F　オフィスエム内

 

生活環境と健康調査　調査票

下のフォームにご記入ください。
記入が終わりましたら、ページ一番下の「アンケートを送信する」ボタンを押してください。

  3. ご記入者
  5. ※お名前、住所のご記入の必要はありません。
  6. 1. 生活環境調査シート
  7. 小学生以下の子どもさんについては保護者の方がご記入ください。
  8. 1 現在あなたが住んでいる場所を教えてください
  9. (必須項目)
  10. (必須項目)
  12. 2 福島第一原発の事故（大震災）以後、転居された方のみお答えください。
  13. 現在お住まいの場所には、いつから住んでいますか?
  16. 頃から
  17. 転居の理由

  19. 震災や事故以前に住んでいた場所を教えてください
  22. 原発事故によって避難された経路を教えてください（避難された方のみ）
  24. 3 福島第一原発事故後、事故を原因として別居したご家族がいる方にお聞きします。その方は、あなたから見てどなたですか。（該当する項目すべてにチェックを付けてください）

  26. 4 あなたのことについてお聞きします。
  27. 性別を教えてください
  29. 年齢を教えてください



  31. 5 あなたの職業をお聞かせください。



  33. ☆以下の設問については、該当する項目について印をつけ、必要に応じて記述してください。
  34. 1 福島第一原発事故のあと、生活環境の汚染や健康が気になりますか。






  36. 原発事故以降、生活や健康について気になっていることをお書きください。
  38. 7 住まいや庭の放射線量を測られましたか。
  40. 以下、測定された方のみお答えください
  41. 誰が測定しましたか?

  43. どんな場所を測定しましたか?

  46. そのときの数値を教えてください（ご不明の場合は空欄でかまいません）
  54. 2 健康調査シート
  55. (1)東日本大震災以前のあなたの健康状態はいかがでしたか?



  57. (2)病歴に関する質問
  58. 福島第一原発事故以前に、次の病気で治療を受けたことがありますか? （あてはまるものすべてに○をつけてください）



  61. (3)現在のあなたの体調はどうですか?
  64. (4)あなたの現在の日常の健康状態についてうかがいます。以下の質問について、ご自分によくあてはまる答えに○をつけてください。
  65. はっきりしない場合にも、よく考えて、いずれかに○をつけてください。
  66. 1. 口の中があれることがありますか?
  68. 2. 最近、口内炎、口角炎になったことはありますか?
  70. 3. 頭が痛くなることがありますか?
  72. 4. 咳がよく出ますか?
  74. 5. 皮膚は弱いほうですか?
  76. 6. 消化不良を起こすことがありますか?
  78. 7. イライラすることがありますか?
  80. 8. めまいがすることがありますか?
  82. 9. 頭がぼんやりすることがありますか?
  84. 10. くしゃみが出ることがありますか?
  86. 11. 眼が疲れやすいですか?
  88. 12. 手足がだるいことがありますか?
  90. 13. 少し動くと息苦しくなることがありますか?
  92. 14. 舌が荒れやすいですか?
  94. 15. 人に顔色が悪いといわれることがありますか?
  96. 16. 理由もなく鼻血が出ることがありますか?
  98. 17. のどがつまったような感じがありますか?
  100. 18. できものができやすいですか?
  102. 19. みぞおちのあたりが痛むことがありますか?
  104. 20. からだのあちこちが痛むことがありますか?
  106. 21. 頭が重いことがありますか?
  108. 22. 食欲のないことがありますか?
  110. 23. 立ちくらみすることがありますか?
  112. 24. 痰（たん）がからむことがありますか?
  114. 25. 眼が充血することがありますか?
  116. 26. 下痢をすることがありますか?
  118. 27. 肩がこったり、痛んだりすることがありますか?
  120. 28. 冷や汗をかくことがありますか?
  122. 29. 目がぼんやりかすむことがありますか?
  124. 30. 歯ぐきから出血することがありますか?
  126. 31. 医師から血圧について何かいわれましたか?
  128. 32. 胸がしめつけられるような感じがありますか?
  130. 33. 鼻水が出ることがありますか?
  132. 34. じんましんが出ることがありますか?
  134. 35. 尿道にいたがゆさを感じますか?
  136. 36. 腰が痛むことがありますか?
  138. 37. 体が熱っぽかったり微熱があったりしますか?
  140. 38. 風邪にかかりやすいですか?
  142. 39. 背中や背骨が痛むことがありますか?
  144. 40. 便秘しやすいですか?
  146. 41. 疲れやすいですか?
  148. 42. つめが変形したり、はがれたりしますか?
  150. 43. 足がむくんだりしますか?
  152. 44. 髪の毛が抜けたりするのが気になりますか?
  154. 45. ものもらいになったり、目に炎症がありますか?
  156. 46. 傷や虫のさされが化膿しやすいですか?
  158. 47. 目にクマができたりしますか?
  160. 48. 声がかれたり、出にくくなることはありますか?
  162. 49. 便に血が混じったりしますか?
  164. 50. お酒をたくさん飲みますか?
  166. 51. 毎日タバコをすいますか?
  168. スパム防止のため右の黒枠の中に表示されるアルファベットを半角英数で記入してください
  169. Captcha
  170. 以上でアンケートは終了です。下の送信ボタンを押してアンケートを送信して下さい。
 

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